贵港市医疗保障局关于印发《贵港市医疗保障局医疗保险基金稽核监管系统建设方
局机关各科室、市医保中心、各有关定点医疗机构：
为做好我市医疗保险基金稽核监管工作，现将《贵港市医疗保障局医疗保险基金稽核监管系统建设方案》印发你们，请认真贯彻落实。
贵港市医疗保障局
2020年12月18日
贵港市医疗保障局医疗保险基金稽核
监管系统建设方案
近年来，伴随着我市医疗需求的快速增长，以及部分定点医疗机构存在挂床住院、冒名顶替住院等虚假住院欺诈骗保行为，医保统筹基金支出不断增大，收支失衡越来越严重，直接威胁医保基金的安全，影响我市医疗保障事业健康、持续发展。因此，对定点医疗机构医疗服务全流程监控、监管，杜绝虚假住院等欺诈骗保行为，已经是迫在眉睫的任务。为切实做好我市定点医疗机构医疗服务监管工作，确保医疗服务行为的真实性，保障医保基金安全，特制订贵港市医疗保障局医疗保险基金稽核监管系统建设方案。
一、建设目标
建立全市医保基金稽核监管系统，通过与医院信息管理系统对接，依托医院视频监控、移动设备等，利用人脸识别等生物技术，实现在医疗服务过程获取患者基本信息和人脸信息，作为患者治疗登记信息和比对样本，并随机采集患者人脸信息比对，核验治疗过程的真实性。
二、建设内容
我市医保基金稽核监管系统主要包括中心端稽核管理、医院端稽核管理、用户认证平台、报表管理系统、接口服务平台5部分内容，具体如下：
（一）中心端稽核管理
1.稽核取证
用于中心业务经办人员将在现场调查取证的信息或医院端拍照留痕的照片上传至稽核系统中心端，辅助案件定性分析，同时记录每一次稽核取证的调查结果。
2.在院核查
在院核查功能是由中心业务经办人员直接到定点医院现场对在住院患者，通过人脸识别或手动核查的方式，对住院患者进行身份核实，并将记录结果实时上传到医保监控系统中。
3.就诊查询
通过就诊查询功能查询住院患者即时就诊、处方信息及以往的历史就诊信息，便于现场对医师所开医嘱处方进行核对检查。
4.请假管理
为了避免医护人员临时伪造住院患者不在院请假条，移动监管系统结合了智能监管系统的请假管理功能，实时查看系统中记录的住院请假信息，杜绝医院与患者联合造假。
5.医师查询
通过医师查询功能，可实时查询医师信息，确认其医保医师、慢性病等行医资格。
（二）医院端稽核管理
1.入院核查
医护人员对登记患者通过人脸识别技术对登记参保人进行身份核查，验证住院患者身份真实性。对特殊入院患者，如面部损伤、昏迷患者，通过申诉功能进行核查记录。
2.日常打卡
为针对性的解决虚假住院、挂床住院的问题，移动监管 系统提供日常打卡功能，周期性的对住院患者进行人脸识别打卡，时刻确认患者在院状态。
3.患者抽查
医保中心通过患者抽查功能下达抽查打卡任务，医护人员配合检查，防止挂床住院现象。
4.医技抽查
为排除定点医院存在医保医师虚假挂职的问题，移动监管系统提供了医技抽查功能，对登记在院的医师和技术人员进行人脸识别打卡，确认人员在岗。
5.申诉
稽核监管系统为打卡过程中不能正确识别或患者因故不能配合打卡的情况提供申诉通道，医院端在申诉时需要提交能够充分证明本次打卡失败的证据，医院端提交申诉后，中心业务经办人员在智能监控系统中进行审核，如果审核通过则认为本次打卡成功；如果审核失败，则认为本次打卡失败。
6.申诉查询
为医院端提供申诉结果查询功能。医院端用户通过申诉结果查询功能查看到医保中心对医院端提交申诉的审核结果。
7.拍照留痕
根据我市稽核监管工作要求，医院对住院患者在医治过程要全程视频监控录像，视频至少要保留1个月。同时要对治疗关键节点进行抓拍留痕，并将照片上传至医保基金稽核监管系统中心端留存，关键节点抓拍要求如下：
1.精神病医院：a.接诊室；b.治疗室（包括：心理治疗、音疗、工娱治疗等），患者在以上治疗地点就诊、诊疗过程，均要拍照留痕。
2.眼科医院：a.患者进入手术室时，做人脸识别并近距离拍照；b.手术准备（包括：积液盒、粘弹剂、显微手术刀）；c.超声乳化仪及IA操作动作；d.手术部位（术前、术后）；e.晶体植入术后手术、胬肉术后照片。
监控抓拍图片要求：格式为JPEG或TIFF，精度不低于300dpi，色彩模式为标准RGB，分辨率不低于1280×720，图片大小不低于900KB。
（三）用户认证平台
用于医保中心管理人员、医院管理人员、患者注册用户信息，可通过证件号码+密码方式等方式进行登录。
（四）报表管理
针对医院每个科室治疗情况，按年、月、日统计该科室治疗的人数、对比情况等信息，并形成决策报表，主要包括：治疗明细表、治疗记录统计报表、决策分析报表。
（五）接口服务平台
医保基金稽核系统通过接口方式实现与定点医疗机构数据共享和业务协同，接口技术文档由我局提供。医院负责组织本单位技术人员做好系统开发工作。
三、实施对象
我市医保基金稽核监管系统实施对象包括全市所有定点医疗机构，系统分期分批上线部署，逐步实现对全市定点医疗机构全覆盖。首批实施对象为精神病医院和眼科医院。
四、经费来源
1、医保基金稽核系统中心端费用由市医疗保障局申请财政解决；
2、医保基金稽核系统医院端接口开发、线路租用、监控设备、打卡移动设备等费用，由各医院自行解决。
五、时间安排
（一）召开系统建设启动会：2020年12月10日前
（二）系统上线：1、首批试点医院：2020年12月20日开始，至2021年3月31日前结束；2、其余定点医院：2021年6月30日前上线完成。
六、组织机构
为加强对医保基金稽核监管系统建设工作的领导，成立我市医保基金稽核监管系统建设工作领导小组，成员名单如下：
组 长：黄容荣 市医保局局长
副组长：黄少凯 市医保局副局长、二级调研员
杨健藩 市医保局副局长、三级调研员
成 员：杨忠进 桂平市医保局局长
刘文柱 平南县医保局局长
陆色艳 港北区医保局局长
吴 红 港南区医保局局长
韦劲松 覃塘区医保局局长
卢 钰 市医保局办公室主任
姜承业 市医保中心主任
刘文俊 市医保局基金管理监督科科长
罗创译 市医保局医疗待遇保障科科长
张倍铭 市医保局医药服务管理科科长
黄 敏 市医保中心副主任
吴庆有 市医保中心副主任
韦 宇 市医保中心副主任
领导小组下设办公室，负责我市医保基金稽核监管系统建设、运维等日常管理工作，办公室地点设在市医保局基金管理监督科，办公室主任由刘文俊同志担任，工作人员由市医保中心人员组成。
七、工作要求
（一）提高认识，高度重视。各部门要提高思想认识，高度重视本次系统建设工作，加强沟通协调，共同做好我市医保基金稽核系统建设及部署运行工作。
（二）定点医院要积极筹备系统上线工作。相关定点医院要按建设需求配备稽核系统上线运行必备的视频监控管理平台、移动设备等，同时要按要求做好HIS系统与稽核平台接口开发、线路租用等相关工作。首批上线稽核系统的定点医院要求在2020年12月31日前完成上述相关准备工作。
（三）加强培训，稳步推进。为确保我市医保基金稽核系统上线工作稳步推进，我局将组织相关单位和人员进行统一培训，特别是相关医院医护人员，务必使医护人员熟练操作稽核系统和掌握医保规则，稳步推进稽核系统上线运行，发挥实效。
（四）明确联络员。各医院要指定一名工作人员作为联络员，并将名单于2020年12月25日前报送至市医疗保障事业管理中心信息科邮箱ggybzxxxk@126.com。
联系人：蒙 霞 联系电话：4226572 18074798757
附件：1.定点医院联络员名单
2.定点医疗机构硬件资源（仅供参考）
文件下载：
附件1 定点医院联系员名单.docx
附件2 定点医疗机构硬件资源（仅供参考）.docx
